7月23日，温州双屿桥，一系列的小错误如何积聚成为一场大灾难？它又如何演变为一次公共信任危机。

文｜CBN记者 金晶 徐涛 谢灵宁 商勤硕

     实习记者 佘晓澄

　　2011年7月23日对于中国铁道部长盛光祖来说是个微妙的日子。这一天，十几年前的厦门远华案的主角赖昌星被遣返回国，盛光祖2000年离开工作32年的铁路出任海关总署副署长就与当年此案有关。

　　这一天，他治下的中国铁路发生了一次列车追尾事件。

　　当天下午17时，赖昌星到达北京首都国际机场。与此同时，从北京南驶往福州的动车D301次正行驶在上海与杭州区间内。两个多小时之后，车上的中国传媒大学学生朱平给室友发短信“终于到家了，好开心”，那个时候离她要下车的温州南站正常行驶还有十来分钟的时间。

　　朱亚兰也在这列车上。16时14分她在上海虹桥上车，列车晚点让急匆匆从上海站赶到虹桥站的她时间变得充裕。她吃了午饭，心情不太愉快地等待晚点的火车。这是她天津旅行的末尾，正准备回到福州，上海只是她的中转站。

　　当列车到达永嘉站的时候，已经是20点12分了。3分钟之后，由杭州发往福州南的D3115开出永嘉站。这趟车杭州发车时间为16时36分，它也晚点了，在永嘉站停了24分钟。

　　D3115在永嘉站停车的原因按事后官方给的解释很简单：此前，19时35分，温州市发布雷电黄色预警。4分钟后，雷电击中铁路。19时55分，永嘉站已经转为非常站控。此前2分钟，温州站就已转为相同状态。

　　在出发8分钟后，D3115接到调度指令，停车2分钟后改目视行车，时速降低到20公里/小时。

　　在2分钟停车时，D3115里的孙银华给丈夫发了一条短信。之前，列车总是在穿越隧道，手机信号不稳定。她告诉丈夫列车可能要晚点。他正在福州等着她和5岁的女儿回家。2分钟后，列车继续行驶。

　　20点24分，D3115停下来1分钟的时候，D301也从永嘉站开出，时速正常—180公里/小时。按照正常的列车时刻表，D301本应当在从杭州到宁波的某个地点超过D3155，但此时，没有人在意这个细节的问题。调度告知D301的司机潘一恒，“D3115次在区间，注意运行”。潘一恒给了知晓的答复。

　　但D301的司机潘一恒并未得知前车时速，也没有收到减速指令。对他来说，前面至温州站段已经排查了信号故障，可以继续正常行驶。

　　他原本可以放心行驶—如果D3115在1分钟后重新启动时，不是20公里/小时，而是正常速度。

　　盛光祖本来也可以“继续正常行驶”。到23日这一天，62岁的盛光祖刚刚接任铁道部长不足6个月，盛光祖离开铁路的10年是中国铁路发展速度极快的10年。他的前任刘志军为中国铁路中长期制定的规划是到2012年中国将建成42条高速铁路客运专线，高铁总里程将超过1.3万公里；到2020年将达到1.6万公里以上。

　　就在一个月前，盛光祖刚刚发出了京沪高铁开通的指令。这个投资超过2000亿元、总长度1318公里的高速铁路线，是又一项中国的世界纪录，实验时速每小时达486公里。

　　在7月23日之前，盛光祖的关注点跟公众一样是在刚刚开通的京沪高铁上。在7月10日至13日4天里，京沪高铁曾连续发生3起故障。7月14日，铁道部新闻发言人王勇平就此向公众致歉。

　　在D301次列车上，陈爱听提上行李走到了距离他座位更近的3号车厢的车门前。他今年35岁，是一个典型的温州生意人，刚刚和朋友一起去济南谈了笔生意。突然，他和另外一节车厢里的朱亚兰一起感觉到了巨大的震动，车厢随后一片漆黑。

　　此时是20时34分，D301开出永嘉站9分钟，D3115开出永嘉站18分钟。

　　住在双岙村的一些工人和村民亲眼看到了这不可思议的一幕。在百米外的温州双屿桥上出现了耀眼的火光，两节车厢从20多米的高处翻滚到了地面上，一节车厢斜着悬挂在高架桥和地面之间。

　　D301紧急刹车，以100公里/小时的速度撞上了D3115。D301次列车第1至4位脱线，D3115次列车第15、16位脱线。

　　车厢里，朱亚兰觉得那像是在飞机上遭遇了巨大的气流的感觉，随后车厢经历了倾斜和下坠。在列车包间里只有她一个人，门已经卡住无法打开。朱亚兰给姐姐打电话，姐姐又给北京南站打了电话，对方说没有列车事故的消息。她心里涌过一阵绝望，但她觉得，应该马上会有人来营救她。

　　在这要命的十几分钟时间里，中国传媒大学学生朱平也终于没有到家。

　　20时37分，调度布置温州南站联系D301司机潘一恒降弓。此时，他已经死亡。6分钟前，他拉下紧急制动，和D301一起冲向D3115。

　　南方夏天的天气很糟糕，今年尤为糟糕。7月23日可能是今年里最糟的一天—对于D301次和D3115次动车来说确实如此。

　　面对这样的天气，铁道部有自己充分的预案和技术的准备。

　　高铁故障发生后，铁道部“紧急召开了故障分析会和全路运输安全电视电话会议”后，铁道部运输局“各行车专业干部每天坚持值守在铁道部调度指挥中心，及时发现和处置运营中出现的问题。每天对京沪高铁运营情况进行交班分析，协调解决各类问题。”

　　同时，他们还要对“动车组列车突发事件旅客疏散办法、动车组脱轨事故救援起复办法、非正常行车应急处置办法、工务设备故障应急处置办法、接触网事故抢修办法、电力故障抢修办法……”各种办法“查漏补缺”。

　　高铁的故障对于铁路部门是一次提前的警告。

　　在2007年铁路第六次提速中投入使用的D字头动车应该有着同样强大的安全保障，铁道部此前称，动车组有先进的计算机网络控制技术，能实现对动车组列车各个系统的控制，同时对系统进行监视和故障诊断，并通过地面通信，实现地面对动车组列车的监控，无需人为干预，出现异常情况，即可自动减速或停车。

　　但D301和D3115次动车出人意料地丧失了高科技的多重保护控制，直到它们以超过100公里的速度撞到了一起。

　　接下来发生的，就如我们在所有媒体上看到的救援。

　　村民和工人们迅速冲进大雨。2个小时后，温州市120急救“赶赴”现场。

　　在上百辆消防和救护车驶向双屿桥之前，在温州打工的江西人帅兵以及其他双岙村里的人至少救出了几十个被困在列车里的人。被救出的人逐渐被各处赶来的私家车运送到温州的各个医院，距离最近的康宁医院里的第一个伤员在21时10分被送到。

　　朱亚兰也被送到了康宁医院，她的伤势较轻，在被编号和进行拍片检查后，她被安置在这家医院的门诊大厅的临时病床上。她的隔壁床是孙银华和她的女儿。第一个晚上，有54个伤员被送到了这家原本的康复性医院，伤势较重的人被立即转送到其它有更好医疗条件的医院。

　　铁道部部长盛光祖也赶到了事故现场，此时是24日凌晨3时30分。

　　按中国官员的相关任职规定，盛光祖应该还有三年时间就可以退休，这很有可能是他出任的最后一个公众职务，相比于刘志军，舆论普遍猜测他会采取稳健甚或保守的策略面对中国铁路的发展。实际上他也的确如此，在他任上最重要的事情不是宣布京沪高铁开通，而是宣布京沪高铁“降速”，最高时速486公里、设计时速350公里的高铁修改为按250公里和300公里时速混排—用这种方式保安全。

　　但他也并非没有在效率与安全之中犹疑。7月19日，盛光祖面对糟糕天气引起的频繁延误问题曾提出要求“各铁路局把客车正点率作为当前日常运输组织的一项重要工作认真抓好”：在保证正点率的前提下保证安全；在保证安全的前提下尽可能提高列车运行速度。

　　这一直是个难解的问题。但盛光祖这一次遇到的看起来比这个更复杂。

　　7月24日一段视频被转了数百万次，这段视频显示事故现场的大型挖掘机正在掩埋从桥上掉落的事故车厢和D301次机车。日本关西大学社会学系公共事业理论教授安部诚治在接受《第一财经周刊》采访时说：“这些人在做着令人难以置信的事情。我认为这会给事故调查带来妨碍，为了彻底地调查事故原因，吸取教训并防止事故再度发生，不破坏事故现场是非常重要的。立即处理车厢会导致非常重要的数据丢失的可能性非常高。”他最后还强调他遇到的最吃惊的事，“在事故原因不明的情况下，决定恢复通车和将车辆拆除和掩埋”。

　　而愤怒的中国网友比安部诚治想得还要更严重一些：有人在隐瞒死亡数字。

　　核心也在这里，遇难者、失踪者和受伤者的数目始终没有一个准确数字。而这个时候可能还有遇难者甚至是幸存者的车厢正在被挖掘机粗暴处理。

　　外面四处残骸，24日上午盛光祖接受了中央电视台的采访，镜头里，这位中国铁路部门的最高负责人坐在了空调车内。他说，救援已经接近结束，调查正在展开。伤亡数字还在增加，下午13时，死亡人数为35人。新闻发言人王勇平在“沉痛哀悼”和“深切慰问”之外，加上了一句“向广大旅客表示深深的歉意”。

　　盛光祖承诺下午18时恢复通车。在此一个小时前，D301的司机潘一恒被发现已经死亡。

　　事故发生仅18个小时后，救援工作结束得很高效，现场清理也很高效。下午14点，现场已经“积极处理”得差不多了—两辆列车的大部分车体被吊走事故现场；线路换枕、换轨等工作也在“抓紧进行”；挖土机也在现场桥下挖了几个大坑；工程车开始运输砾石辅路。

　　一辆车头被埋进了现场的泥潭里，露出“和谐号”的字样。

　　这是视频中的掩埋现场。

　　此时，陈爱听躺在医院里，始终想不明白，为什么D301会根本不知道前方列车的存在。曹立行的家人也不明白。他是来福州探亲的美籍华人，同车的父亲已经被证实遇难。家属挨家医院寻找，想知道尸体会不会在什么地方。

　　盛光祖还是按旧例雷厉风行地体现铁路“半军事化”管理的效率。在24日19时之前，铁道部党组的决定已经出现在各大新闻网站上：免除上海铁路局局长长龙京、党委书记李嘉和分管工务电务的副局长何胜利3人的职务。铁道部总调度长安路生被调任上海铁路局局长。后者曾因2008年发生胶济铁路4·28重大事故，被调离铁道部总调度长职务。并于2010年5月7日重新出任。

　　但是盛光祖许诺的24日18时恢复通车并没有如期实现。在计划通车前40分钟，一个“奇迹”发生了：在宣布救援基本结束，现场积极清理准备通车的3个半小时后，桥面车厢里，2岁半的女孩项炜伊被发现。温州市特警支队长邵曳戎在接受新华社采访时称，他们拒绝了将车厢吊下来放到桥下清理的命令，坚持原地清理，结果发现了幸存者。在接下来的新闻发布会上，王勇平将之称为 “这是一个奇迹”。他说，“我们确实在后面的工作当中发现了一个活着的女孩，事情就是这个样子。” 

　　而这个“奇迹”也让人们怀疑铁道部此时对“效率”不合时宜的要求，是草率和不负责任的—可能真的还有生命或遇难者尸体在被掩埋的车厢里。

　　盛光祖大概没有想到的一点是，以往对于迅速恢复通车，“效率”上的要求和期望，并不是现在大家最关心的。

　　24日晚22时，铁道部再次召开新闻发布会。铁道部发言人王勇平公布初步调查结果：脱轨原因是D3115次列车动车遭到雷击后失去动力停车，造成D301次列车追尾。不过，更深入的技术细节并没有公布。

　　在这个发布会上还公布了确切的遇难者数字，35人。在这起追尾事故中，D3115上有558名乘客，D301上有1072名乘客。另外还有192人受伤，132人住院，在11家医院救治。

　　7月25日，35人遇难的数字停留下来近一天之后，在当晚增加至39人。温州市政府相关部门介绍说，新增的4名遇难者尸体是在事故现场发现的。

　　关于被掩埋的动车，在视频刚刚出现的时候，现场参与救援的中铁三局相关人士最初的说法是：挖坑并不是为了掩埋拆卸车厢，而是为接下来进行的吊卸做准备，将事故动车组的其余车厢吊下桥，需要用300吨的大吊车，而吊车进场首先得腾出空间。

　　王勇平在新闻发布会上的说法是：“我认为事实是无法掩埋的，车体没有掩埋。当时在现场抢险情况环境复杂，下面是个泥潭，救援施展不便，而且还要处理车里，所以把车头埋在下面，便于抢险。”王勇平补充的说法是，“他们给出的解释是这样，至于你们信不信，反正我是信的”。

　　7月25日晚上22时30分左右，铁道部相关部门在温州动车追尾事故现场连夜施工，对事故车厢进行破拆清理。那些裸露的、被掩埋的动车箱体被拆解后，将被运往温州西站，做进一步的调查处理。

　　对于掩埋还是破拆，媒体一直没有机会正面面对盛光祖。他最后一次出现在公众视野里是24日21时的铁道部的全路运输安全紧急电话会议，在那个会议上他向公众表示了歉意。

　　盛光祖信不信“他们给出的解释”还不得而知，谁下的命令也不得而知。

动车事故几个技术疑点

自动闭塞系统

中国列车控制系统（CTCS）下的模式。此前号称可将高速运行的两列动车组的间隔时间控制在5分钟，防止列车追尾事故的发生。为什么事故中没起到作用？就算前方的车辆CTCS系统遭到损坏，后方列车还有CTCS系统。

电力系统

雷电应该是经常遇到的一种天气现象，针对雷电的保护措施为何没有反应？

信号系统

铁道部给出的事故原因初步说法是，前方列车信号系统遭雷击坏无法使用，未能将停车和减速的信号传达给后车，导致后面的车追尾。但此时的调度中心在做什么？调度中心应该为突发状况提供支持。

车体掩埋

在没调查清楚事故原因的情况下，为什么将车体掩埋？

恢复通车

铁道部为什么在尚未查清事故原因的情况下仓促作出恢复通车的决定？事实证明，25日晚至26日凌晨，G20，G44，G213，G17，G43，G411，G163，G145，G147，G166和D88等多部高铁再次发生停运故障。

日本新干线的安全举措

2011年3月5日，由JR东日本公司开发的最快新干线“隼”正式投入运营，时速300公里。“隼”出生于新干线运营的第47个年头，而且新干线至今还未发生过一起因为故障致人死亡的情况。

制度设计 

1.为了防止汽车相撞事故，新干线上没有公路交叉口。2.严格禁止行人入内。3.站台为防止人意外接触到车体，设有安全门等措施。比如新横滨站、新神户站等等。4.使用弹性分歧器等手段降低新干线行驶时发出的噪音。

列车集中控制装置

Centralized Traffic Control：铁路调度中心对某一区段内的铁路信号、分歧器等设备进行集中控制、对列车运行直接指挥、管理的技术设备。

自动列车停止装置

ATS：Automatic Train Stop：简单来说，是当列车经过信号发射器时，超过信号所允许的速度，此时ATS会启动列车上的紧急制动，将列车停下来，避免发生事故。

自动列车控制装置

ATC：Automatic Train Control：地面ATC装置将与前方列车的距离、分歧器和路轨状况等制约速度的信号转换成特定频率的电流，通过轨道电路传给车载信号器，列车据此自动调整行驶速度或停止运行，不需要驾驶人员操作。

这些人在做着令人难以置信的事情

“最让我吃惊的是，在事故原因不明的情况下决定恢复通车和将车辆拆除和掩埋。”

文｜CBN记者 邹曈

A=安部诚治  日本关西大学社会安全学系公共事业理论教授

C=CBNweekly

C: 因雷击失去动力的情况在日本新干线运营史有没有发生过？新干线有没有针对此问题进行专门的避雷击保护装置或者措施？ 

A: 日本新干线至今为止没有发生过一起因为雷击导致追尾的事故。但曾经发生过因为变电所遭遇雷击导致电力中断、新干线停止的情况。这些是因为雷击导致电压异常，机器无法承受，发生了绝缘破坏，或因为异常电流导致机器被破坏。所以，日本新干线的路线上每1公里会设置4处轨道电路用的保护器（变压器和避雷管）。

C: 新干线是日本最繁忙的铁路线，当前方的列车因事故缓行或者停车，应该怎么做？处理的流程是怎么样的？ 

A: 日本新干线使用ATC来进行自动控制，以1至2公里为单位的闭塞区间，在这个区间里只允许一辆列车行驶。假设，前面的列车停车，后面的列车也会自动停止。调度中心不会有特别的针对措施。而且，假设ATC系统也发生故障的情况下，FailSafe也会发挥作用，所有列车还是会停下来。

C: 日本的新干线上有没有在两车过于靠近时自动停车的防追尾系统？它的原理是怎么样的？如果没有，那是通过什么方法来避免追尾？

A: 至今为止，日本没有发生因雷击而造成的很严重的（追尾）事故。但不是说今后就不可能发生。因为有了第一个问题提到每1公里设置4处轨道电路用保护器的措施，我认为发生严重事故的可能性很低很低。

C: 在日本对调度人员会具有什么样的要求？在调度这种人为操作的环节日本是如何实现“故障导向安全”的？

A: 因为车上有ATC装置，所以调度中心会对各种仪表、运行信息进行监视。大雪、台风和地震等造成停运、调度混乱的时候，调度中心会进行指挥以恢复通车和正常运行。还有，和发生故障的列车保持联络，比如紧急停下的列车等等。也就是说，调度中心的主要工作就是处理突发状况的。

C: 如果出现事故，车上的工作人员应该怎么做？在日本处理的流程和标准是怎么样的？

A: 以新干线为例，如果发生事故，乘务员应该马上指挥乘客进行避难或者营救乘客。从业人员手册上也是这么规定的。至今为止日本没有发生过这样的事故。但如果一旦发生这样的事故，运营新干线的民营公司JR集团应该马上采取对策，这是他们的责任。当然，地方自治单位（市、町、村）会马上派出救援队到现场进行抢救。在像东日本大地震这样的自然灾害里，政府的一系列行动和流程都是法律规定的。

C: 目前中国动车班次较密，一条铁轨上，车间距离平均为10分钟。这个距离合理吗？日本新干线的车次间隔是如何安排的？

A: 以东海道新干线（JR东海道公司运营的新干线）为例，高峰时间运行间隔只有3分钟，平均也只有7分钟，所以10分钟的间隔并不短。

C: 6月底开通的上海至北京间的高铁也发生多次停运事故，您认为原因在哪里？这是运行初期必须经过的过程吗？

A: 这个问题难以回答。因为我所掌握的数据有限，所以京沪高铁的多次停运是不是运行初期都会发生的故障无法判断。

C: 根据现有的资料，你认为中国温州动车追尾事故是哪里出现了问题？

A: 我认为可能是ATC、CTC等运行系统及运行安全系统出现了问题。真的使用了ATC吗？既然使用了为什么防追尾系统没有起效？ 

C: 中铁三局的工作人员称为了救援的需要，将掉下的车厢埋到泥潭里。这样的做法是否合理？ 

A: 这些人在做着令人难以置信的事情。我认为这会给事故调查造成妨碍。为了彻底地调查事故原因，吸取教训并防止事故再发生，不破坏现场是非常重要的。立即处理车厢会导致非常重要的数据丢失。

C: 关于这次追尾事故的处理，您印象最深的是什么？

A: 最让我吃惊的是，在事故原因不明的情况下决定恢复通车和将车辆拆除和掩埋。

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