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向癌症宣战
媒体来源: 中国媒体博克

文/《财经国家周刊》记者 张曙霞

向癌症宣战

为遏制这一威胁生命的“头号杀手”,一场防治攻坚战正在打响,这注定也是一场持久战。

在我国,平均每天超过1万人被确诊为癌症,超过6000人死于癌症。在居民全部死因中,恶性肿瘤居首位,接近1/4。

这是国家癌症中心最新发布的统计数据。

数字还在增加。根据近10年我国癌症发病率和死亡率的平均增长态势推算,预计到2030年,我国癌症发病人数将升至每年约600万人,死亡人数将升至约350万人。

为遏制这一威胁生命的“头号杀手”,一场席卷全国的防治攻坚战正在打响。

党中央、国务院高度重视癌症防治工作。《“健康中国2030”规划纲要》设定的目标是,2030年,总体癌症5年生存率要提高15%。今年政府工作报告也提出,我国受癌症困扰的家庭以千万计,要实施癌症防治行动。

据国家卫健委主任马晓伟在今年全国两会期间介绍,国务院常务会议年初已通过新的癌症防治工作三年计划,主要工作包括建立医疗机构癌症登记报告制度、推广癌症早筛早诊早治、坚持预防为主扩大科普宣传、建立国家-省-市-县四级癌症防治体系、保证药品供应及解决肿瘤防治技术瓶颈等。

“癌症是实施健康中国战略的‘拦路虎’。”农工党中央副主席、国家药监局局长焦红也建议,提升癌症防治的卫生健康战略地位,集中优势资源优先破解这一健康难题。

癌情严峻

“癌症防控有四个难点,预防难、发现晚、不好治、不规范。”国家癌症中心主任、中国医学科学院肿瘤医院院长赫捷表示,预防难是因为癌症的流行病学数据缺失、发病机制复杂、高危因素控制难;发现晚是因为癌症有效筛查技术少、筛查成本高、早诊技术水平有待提高;不好治是指癌症治疗效果差、复发转移率高、精准性差、副作用大;而不规范主要由于诊疗规范不统一、基层医疗水平低、诊疗均质化程度低。

据国家癌症中心发布的数据,2015年,我国恶性肿瘤发病率约为286/10万,死亡率约为170/10万。近十多年来,癌症发病率每年保持约3.9%的增幅,死亡率每年增幅约2.5%。

“今后二三十年,我国癌症发病率还会再上升,但上升速度会越来越平缓。”中国癌症基金会理事长赵平说,包括吸烟在内的不良生活方式、不健康的生态环境、人口老龄化提速等是主因。

国家统计局数据显示,2018年,我国60岁及以上人口约2.5亿人,比上年增加859万人,占总人口的17.9%。赵平介绍,从全国肿瘤登记数据看,60岁及60岁以上人口癌症发病占到总发病人数的60%以上。随着老龄人口比例持续上升,癌症发病率必将增加。

但他也认为,对于我国癌症发病率的持续上升,无需过于悲观。这是因为,中国癌症发病率虽然高出世界平均水平,但相比欧美国家还算较低。随着早诊早治的逐渐扩大以及医疗水平的不断提高,我国癌症死亡率攀升已经趋向平缓。

赫捷介绍,我国癌谱处于发展中国家向发达国家癌谱过渡的阶段,以发展中国家高发为特点的上消化道癌症,如食管癌、胃癌、肝癌等居高不下,以发达国家高发为特点的肺癌、结直肠癌、乳腺癌等迅速上升。双重癌谱并存,也意味着防治难度更大。

国家癌症中心报告显示,按发病人数多少排序,前十位癌症约占总数的76.7%,依次为肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌、食管癌、甲状腺癌、子宫颈癌、脑瘤、胰腺癌。

而男女高发癌种不同。在癌症发病“排名”中,癌症发病前三位男性依次是肺癌、胃癌和肝癌,女性为乳腺癌、肺癌和结直肠癌。值得注意的是,甲状腺癌近年来增幅较大,已位居女性恶性肿瘤发病第4位,男性前列腺癌则上升趋势明显,已位居发病第6位。这两种癌症将是未来肿瘤防控的重点。

高发病率,导致我国癌症治疗的经济负担持续上升。根据农工党中央的调研资料显示,2014年,肺癌、乳腺癌、结直肠癌、食管癌、骨癌和肝癌这6种常见癌症的诊疗例均费用为5.98万元,分别是当年城镇和农村居民人均可支配收入的2.1倍和5.7倍。

赵平介绍,每年由恶性肿瘤导致的医疗花费超过2200亿元,已经超过全国卫生总费用的5%,“问题是癌症治疗花费极大,效果还很差。”

40%癌症可预防

“如果能够找到致病因素,切断致癌途径,就有可能控制癌症发病率的上升。”赵平说,通过减少或避免危险因素的暴露,大约有40%的癌症可以预防。

他介绍,癌症预防分为三级,一级预防是病因预防,减少外界不良因素的损害;二级预防是早期发现、早期诊断、早期治疗;三级预防是改善生活质量,延长生存时间。

权威医学期刊《柳叶刀》全球健康子刊发表的研究成果显示,2014年,中国20岁及以上成年人中约103万例癌症死亡可归因于潜在可改变的风险因素,这一群体占当年癌症死亡人数的45.2%。这意味着,超过四成的癌症死亡可通过一级预防避免。该研究发现,吸烟、病毒感染和不良饮食是造成癌症总负担的最大因素。

“改变不健康生活方式,改善环境质量,积极开展一级预防,可有效降低癌症发病风险。”国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室主任陈万青认为,其中关键环节是,对风险因素进行量化,通过建立数据模型,准确分析各种风险因素对癌症死亡的影响。

以吸烟为例,我国是全球最大的烟草消费国,有约3亿烟民和7.4亿二手烟受害者,因肺癌死亡的患者中80%以上是由吸烟或被动吸烟引起的。

“控烟是预防肿瘤最重要的措施之一。遗憾的是,我国的控烟做得不够好,很多烟民没有认识到吸烟可以致癌。”赵平告诉《财经国家周刊》记者,成人吸烟率居高不下,肺癌死亡率位居恶性肿瘤死亡首位,导致我国恶性肿瘤总体死亡率下降缓慢。

而病毒感染方面,我国女性高发的宫颈癌主要致病因素是HPV(人乳头状瘤病毒)感染。2015年,我国宫颈癌新发病例约11万例,超过3万女性死于宫颈癌。

值得一提的是,应用安全有效的疫苗,可从根本上阻断HPV病毒传播、预防宫颈癌。然而,这一有着显著价值的疫苗,在癌症预防方面落地生效,依然面临不少现实挑战。

全球3种价次的HPV疫苗都已在中国上市,但全程接种3支,价格最低要1740元,最高则要3954元。而且国内疫苗产能目前非常有限。中国医学科学院肿瘤医院流行病学研究室副主任赵方辉在《柳叶刀》撰文介绍,我国疫苗供应远远落后于实际需求。按照世界卫生组织所建议的最适合接种的人群9~14岁女孩来看,中国至少有4100万人需要接种,但至今只有700万针剂进入了中国市场,还存在成年女性“抢种”的现象,9~14岁女孩已接种HPV疫苗的比例可能不足1%。

文章指出,中国只有16%的女性意识到接种HPV疫苗的必要性,67%的女性可以接受给自己接种HPV疫苗,只有30%的家长愿意给孩子接种疫苗。

HPV疫苗有无免费可能?国家卫健委曾对此回应:“鉴于目前HPV疫苗在我国刚上市,供应不充足,进口疫苗价格较高,国产疫苗未上市,优化接种方案仍需进一步研究,尚不具备免费接种HPV疫苗的条件。”

不过,国家卫健委也表示,下一步鼓励地方先行探索将HPV疫苗纳入医保,推动加快国产HPV疫苗的上市审批,并加强HPV疫苗相关知识的科普宣传和教育,引导群众科学积极接种HPV疫苗。

诊疗有待规范

预防对控制癌症发病率至关重要,但要降低死亡率,则要靠规范化诊疗。

目前,我国癌症5年相对生存率约为40.5%,而美国和日本则分别为66%和81.6%。国家癌症中心的研究认为,造成这一差距的主因是我国癌症患者早诊早治率低、晚期病例临床诊治不规范。

受访专家介绍,在一些基层医院,存在把良性肿瘤诊断成了恶性、术前对癌症的分期诊断不清以及在治疗过程中不当用药的现象。

“我国癌症治疗云端很风光,地面有点乱。”中国抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员、北京大学首钢医院院长顾晋告诉《财经国家周刊》记者,我国癌症研究成果在美国临床肿瘤学会年会(ASCO)等国际顶级学术会议上频频亮相,北上广等地的大医院诊疗水平也在逐步与国际接轨,但目前癌症诊疗的短板在基层,尤其是诊疗不规范问题比较严重。“只有这些医院诊疗趋向规范,癌症患者5年生存率才有望提高。”

以结直肠癌为例,尽管国内外都早已发布相关诊疗规范,但艾美仕市场研究咨询2017年的一份调查显示,针对结直肠癌诊疗规范的问答,平均正确率为67%,四分之一的医生正确率不足50%。

“基层医生对规范不落实甚至不知晓,诊疗结直肠癌没有临床分期,导致直肠癌治疗不足,结肠癌过度治疗,是我国结直肠癌治疗水平低下的根本原因。”顾晋说,按照规范,局部中低位直肠癌应该接受术前放化疗,在我国真正接受放化疗的只有5%。而结肠癌许多病人被化疗,实际上是过度治疗,主要因为医生不掌握规范。

顾晋认为,目前规范只是道德层面的约束,无法管理基层医疗临床实践,要从医院的信息化入手,通过信息化手段规范诊疗过程,实现对临床诊疗行为的检查、指导、提醒,减少不规范诊疗行为的发生,即让信息管医生,医保管医院,政府管医保,从而保证规范指南全落地。

据国家卫健委副主任李斌介绍,卫健委下一步将修订肿瘤诊疗指南、技术规范、临床路径,明确抗肿瘤药物管理要求,建立处方点评和结果公示制度和抗肿瘤药物临床应用监测网络,并制订完善肿瘤规范化诊疗检查标准,组织开展地方自查和督导考核,加快推进肿瘤专科医师规范化的培训工作。

基层医疗机构肿瘤规范化诊疗能力的提升,也离不开以医疗AI为代表的创新技术的助力。

比如,IBM Watson肿瘤解决方案在临床应用得到越来越多的认可,河北医科大学第一医院肿瘤科主任医师李娜表示,就是因为这一辅助诊疗工具能弥补诊疗方案不一致的遗憾,提供很多循证依据,让患者心里更有底。

在依图医疗CEO倪浩看来,基层医疗机构肿瘤诊疗短板还体现为影像判读能力和多学科综合诊疗能力的不足,而医疗AI有助于提升影像判读效率及判读水准,减少误诊漏诊。

缓解用药之“痛”

抗癌新药上市慢、价格昂贵曾长期是癌症患者难以承受之重。为缓解癌症患者的用药之“痛”,有关部门也已采取多重举措。

一方面,加快抗癌新药审评审批。据国家药监局药品注册司司长王平介绍,2018年批准抗癌新药18个,比2017年增长157%,其中包括5个国产新药,审批速度也缩短了一半,与发达国家速度接近。

2019年批准的抗癌新药有望更多。仅国产新药就有优替德隆、卡瑞利珠单抗、艾维替尼、赞布替尼、氟马替尼、替雷利珠单抗、恩莎替尼等7个药物已提交上市申请,适应症包括乳腺癌、肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤等。

另一方面,通过进口抗癌药零关税、增值税改革、17种抗癌药进医保等系列政策,为癌症患者减负。国家医保局资料显示,截至2018年底,17种国家谈判抗癌药执行新的谈判价格以来,全国医疗机构和药店的总采购金额达到5.62亿元,节省费用9.18亿元,累计报销4.46万人次,报销金额2.56亿元。

今年,更多的抗癌药有望被纳入医保目录。国家医保局近日发文明确表示,2019年国家医保药品目录调整将优先考虑调入癌症及罕见病等重大疾病治疗用药等。

另外,今年我国还将组织专家遴选第二批临床急需境外新药品种专门审批,对尚未在我国提出申请的临床急需境外新药,动员相关企业积极提出申报。

业内人士表示,积极引进新型抗肿瘤新药的同时,还需出台鼓励本土药企创新的政策,加快国产抗癌新药临床开发和应用,提升我国抗癌药原研水平。

我国特色高发癌症的新药极少,是当下亟需解决的问题。例如,我国食管癌、肝癌、胃癌等消化道肿瘤发病率占成人肿瘤发病率一半左右。其中,每年新发肝癌病例约占全球的50%,而全球食管癌每年死亡患者中超过50%来自中国。

信达生物董事长俞德超认为,欧美国家消化道肿瘤发病率很低,大药企研发投入相对较少,而中国研发能力相对较弱,导致消化道肿瘤药物种类少且迭代速度慢。

“最近几年情况正在改善,以PD-1为代表的免疫疗法在肿瘤治疗中显示出巨大潜能,从临床研究看对消化道肿瘤治疗效果不错。”俞德超说。

思路迪精准医疗集团创始人熊磊认为,消化道肿瘤创新药物的突破,离不开长期持续的研发投入,国家层面应利用市场手段引导资本投入该领域,比如消化道肿瘤新药享有优先审评审批权利或在医保报销方面给予优待等。

一场持久战

受访专家认为,扭转癌症发病率、死亡率上升趋势,仅靠预防、诊疗、用药等各环节补短板还远远不够,更高层级的统筹规划不可或缺。

“癌症防治总体上仍不平衡、不充分。”焦红表示,癌症长期防控缺乏规划,能力保障体系支撑乏力,重点突破缺集成性项目,相关部门工作协调不足。重治疗、轻预防局面亟待扭转,科技创新加速转化有待加强。

为此,她建议,在健康中国战略规划实施中,将癌症防治作为重中之重,组织启动国家癌症攻坚行动计划。强化规划引领,以早诊早治率、5年生存率为近期目标,以降低发病率和死亡率为中长期目标,力争此“两率”在2050年达到发达国家水平。

攻坚重点则包括四大核心任务,即强化早诊早治策略、强化防治体系建设、强化科技创新与产业支撑以及强化医疗保障。

她还建议,组建国家癌症防治领导小组,协调相关部门合力支持。完善考核机制,癌症防治重要指标与地方政绩相挂钩。

包括前述建议在内,焦红所在的农工党中央在今年全国政协会议上提交了《关于开展国家癌症攻坚行动的提案》。

对此,李斌表示,卫健委将和23个部门一起做好防癌攻坚相关规划,从危害因素控制、早诊早治推广、诊疗规范化水平提升等方面开展癌症防治工作。

财政部社会保障司司长符金陵也表示,财政部将积极支持癌症攻坚计划的实施,在健全癌症救助体系、进一步降低医疗费用等工作中发挥更大作用。

这注定将是一场人命关天、工程浩大的持久战。

“问诊”癌症筛查

文/《财经国家周刊》记者 张曙霞

推动癌症防治前移,解决癌症筛查服务科学性、规范性和可及性等问题是当前要务。

在危及生命的阴霾下,早期筛查、早诊早治,无疑是癌症患者的希望。世界卫生组织发布的相关报告指出,现有的癌症筛检技术和方法如果应用得当,可降低约1/3的癌症死亡率。

不过,目前我国早筛覆盖面尚显不足。公开资料显示,目前我国就诊癌症患者中,早期病例不足10%,中晚期病例超过80%,临床治疗花费大而收效小,资源浪费严重。

今年政府工作报告提出,要实施癌症防治行动,推进预防筛查、早诊早治和科研攻关,着力缓解民生的痛点。

“随着人口老龄化加剧,高危因素如肥胖、污染、吸烟、不健康生活习惯的累积,以及新治疗手段的出现让筛查更有意义,国内肿瘤早筛市场空间巨大。”北京大学美年公众健康研究院执行院长宁毅告诉《财经国家周刊》记者。

有政策的明确支持,也有充满想象力的市场空间,但癌症早筛的推广和普及并不容易,解决筛查服务科学性、规范性和可及性等难题是当前要务。

筛查三原则

对癌症患者而言,诊断越早,治疗生存效果越显著。

例如,据业内统计,肝癌早期患者5年生存率可达50%~70%,中期降至25%~30%,到了晚期仅为10%~15%,但我国早期肝癌患者就诊率不足10%;超早期(IA1期)肺癌5年生存率为92%,晚期(IV期)肺癌5年生存率只有1%,国内约80%的肺癌患者确诊时已为中晚期;肠癌有长达10年以上的疾病发展期,I期肠癌5年生存率高达95%。

不仅预后效果较好,早诊早治还能显著减轻医疗费用负担。有研究显示,癌症二期以上病例平均诊疗费用远高于早期病例,例如肺癌早期诊疗费用2.2万元,二期以上病例则升至4.6万元;食管癌早期病例诊疗费用1.4万元,二期以上4.7万元;胃癌更是从1.2万元升至4.3万元。

我国在早诊早治方面已有成功经验。2005年以来,在中央财政支持下,我国开展了农村癌症高发地区、淮河流域、部分城市癌症筛查和早诊早治及农村妇女“两癌”筛查项目,涵盖8个常见癌种,包括肺癌、上消化道癌(食管癌和胃癌)、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌及两广地区高发的鼻咽癌等。

国家卫健委副主任李斌在今年2月的一场记者会上表示,目前前述项目地区癌症早诊率超过80%,治疗率达到90%,筛查人群的癌症死亡率降低46%,早期病例诊疗费用较中晚期节省近70%。

世界卫生组织提出,肿瘤筛查应遵循三个基本原则:首先,筛查的肿瘤是当地常见癌症,发病率或死亡率均较高;第二,具备有效的治疗方法,能够降低发病率或死亡率;第三,筛查方法应易于接受,安全且费用低廉。

据此,从人群推广普及的角度看,很多常见癌症还没有适当的早期发现和筛检方法。中国癌症基金会理事长赵平等人主编的《预防肿瘤学》就提出,卵巢癌、胰腺癌还没有可靠的早筛方法供早诊早治。而使用螺旋CT进行筛检可降低肺癌死亡率,但因存在辐射危险和价格昂贵,难以在人群中推广使用,使用前列腺特异抗原(PSA)对健康人群进行筛检,可降低前列腺癌死亡率,但同时也存在过度诊断和过度治疗问题,筛检效果需要进一步系统评估。

李斌表示,下一步,国家卫健委将加快推进癌症早期筛查和早诊早治。对发病率高、筛查手段和技术方案比较成熟的上消化道癌、结直肠癌、宫颈癌等重点癌症,将制定筛查与早诊早治指南,加大推广力度。对肝癌等筛查技术尚不成熟、肺癌等筛查成本效益不高的癌症,将集中力量开展联合攻关,优化筛查技术方案。同时,逐步扩大高发癌症筛查和早诊早治覆盖范围,创造条件普遍开展癌症机会性筛查。

扩大覆盖面

中央财政支持的癌症普遍筛查项目,目前覆盖人数还比较有限。

例如,农村癌症早诊早治项目开展十多年来,筛查人数为200多万人;城市癌症早诊早治项目实施6年来,累计完成筛查量为86.5万人次。

普查之外,推广癌症机会性筛查是提高早筛覆盖率的有效举措。

当前,癌症体检和筛查条件最完备的仍是三级医院。但清华大学生命科学学院教授罗永章认为,我国多数三甲医院常年人满为患、不堪重负,无暇开展防癌体检,且三甲医院集中在少数大城市,难以形成足够的人口覆盖。

他建议,将防癌体检与分级诊疗结合,重点放到一、二级医院开展,同时增强这些医院的软硬件建设,规范技术标准,让城乡居民就近接受正规检查,促进医疗资源高效合理利用。

还有专家表示,目前部分社会办医疗机构能够提供肿瘤早筛服务,国家应出台相关政策,鼓励更多社会资本投向该领域,加强其与公立医院的合作,并将商业保险融入其中。

“专业体检机构是癌症早筛的理想场景,可以弥补癌症筛查体系的不足。”美年健康董事长俞熔表示,由于早期肿瘤没有症状,人们专门到医疗机构做癌症筛查的主动性不够,而把早癌筛查纳入年度健康体检服务中,是比较有效的推广路径。

俞熔介绍,美年大健康在215个城市布局了600多家医疗及体检中心,去年为3000万人提供了体检服务,其中重大阳性筛出率超过5%,意味着至少有150万人由此得到了及时的重大疾病风险预警。

艾媒咨询报告显示,我国体检行业市场已形成以公立医院体检机构和非公立大型专业连锁体检机构为主导的市场格局,非公立机构的市场规模呈现逐年增加态势。2018年,公立医院体检中心的市场规模达1206亿元,非公立机构则为275亿元。

“成规模的专业体检机构与公立医院已经形成了非常重要的协同和互补关系。”俞熔认为,首先,体检机构一旦发现重大阳性和疑似癌症患者,后续诊断治疗有赖于公立医院进行。其次,由于每所医院设备、检查方法等不尽相同,不同医院数据零散保存,单个医院去做某一类肿瘤广泛筛查,难度很大,而覆盖全国的连锁体检机构可以集中资源提供支撑。此外,体检机构汇集的庞大健康数据资源,有望服务于前沿筛查技术的突破性研究以及肿瘤防控决策的制定。

规范体检服务

普通体检无法查出早期癌症的情况,时常见诸媒体。

“目前,健康体检以单位或公司福利体检为主,福利体检预算有限,主要覆盖常规体检项目。”爱康集团董事长兼CEO张黎刚介绍,常规体检项目对一些早期癌症筛查有很大的局限性,所以癌症早筛主要是靠个人在福利体检基础上自行买单完成。

据了解,目前包括公立医院在内的各类体检机构提供的筛查服务以套餐为主,在套餐基础上加入不同的防癌筛查项目,以肿瘤标志物最为常见,价格相对较高的套餐加入了低剂量螺旋CT、彩超、多部位MRI等项目。

问题在于,对于适合筛查的人群范围,这些套餐并未进行限定。以肺癌为例,中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会常务委员李治中撰文表示,目前只推荐“高危人群筛查”,而国内对高危人群的定义是年龄50~75岁且至少有一项危险因素,例如吸烟较多、有恶性肿瘤病史或肺癌家族史或有慢阻肺或弥漫性肺纤维化病史。

此外,各类套餐中最为常见的肿瘤标志物项目,其检测结果对于早癌的提示性价值有限。专家认为,肿瘤标志物多用于肿瘤辅助诊断、癌症预后评估及疗效和复发监测等,真正能反映早期癌变的只有很少几种特异性指标。

去年12月,国家卫健委发布《常用血清肿瘤标志物检测的临床应用和质量管理》,对10种常见肿瘤标志物的应用范围进行限定,将于2019年6月1日正式实施。根据该标准,血清甲胎蛋白联合肝脏超声检查可作为原发性肝癌高危人群的筛查,糖类抗原125可考虑结合阴道超声检测早期发现卵巢癌。

而对于各类体检套餐中频频出现的癌胚抗原、糖类抗原19-9、神经元特异性烯醇化酶、鳞状细胞癌抗原、细胞角蛋白19片段等,该标准均提出“一般不用于无症状人群的肿瘤筛查”。

各类筛查项目的价格透明度也有待提升。去年,国家卫健委发文要求,健康体检机构应当明确本机构开展的健康体检服务项目和价格并进行公示,采用套餐、打包等方式收费时应当明确分项收费明细。

罗永章认为,应严格规范防癌体检的适用范围与技术标准,加大力度整顿不规范操作,切实保证防癌体检的质量与效果。

张黎刚也表示,体检机构需要依据循证医学理念,遵循相关医学指南共识、多中心研究结果等来制定防癌体检方案,同时根据体检者的个人情况进行针对性推荐,从而做到更加科学、避免过度检查并减少漏诊误诊。

“未来我们要打破套餐制,推出个性化检查,让筛查项目更科学更阳光。”宁毅表示,其所在研究院正在撰写癌症筛查预防管理指南,预计今年底推出并在美年旗下的体检机构落实。

专家认为,对于普通风险人群是否推荐体检、推荐哪些项目,需要主管部门加快研究并发布面向大众的权威科学的体检指南。

完善保障体系

筛查需要自费,而一些检查项目价格不便宜,这让大多数人对癌症早筛态度不积极。

中国医学科学院肿瘤医院体检中心公开了单项肿瘤的筛查报价,其中宫颈癌价格437元、肝癌629元、肺癌632.5元、乳腺癌120元。

“只有保障体系建立并完善,才能真正保证癌症早筛的广泛覆盖。”中国抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员、北京大学首钢医院院长顾晋告诉记者。

罗永章建议,从癌症高发地区、高危人群入手,将防癌体检纳入医保,在癌症早诊早治的社会经济效益显现后逐步推广,最终实现全民防癌普检。

“有些肿瘤筛查项目成本依然很高,首先要保证专业性,不能只追求低价。”俞熔表示,医保和商保应结合起来,首先考虑发病率死亡率较高、筛查手段有效的癌种,如肺癌、宫颈癌、直肠癌、胃癌等,在保证检查质量的基础上,筛查价格较低的纳入医保,价格较高的,推动商保介入。

在赵平看来,癌症早筛普及应遵循两大原则,一是政府社会个人共同负担,慈善机构可为低收入人群提供免费的筛查项目;二是提高早诊早治性价比,应基于对筛查效益的科学评价,主要对高危人群开展筛查。

除了价格,依从性也是影响筛查普及的重要因素。以肠癌为例,有创结肠镜作为早筛入门,用户会抵触,如果检测路径将肠镜后置,作为确诊和位置确定的方式,则接受度较高。

中国抗癌协会大肠癌专业委员会制定的《中国结直肠肿瘤早诊筛查策略》建议,将结直肠癌筛查分为初筛(人群分层)、精筛(高危人群)、诊治(病理活检)不同类别,在问卷风险评估、免疫法粪便隐血检测、多靶点粪便检测、结肠镜检测等4个筛查方法中,选择最佳的筛查方式以最少成本获得最大筛查效益。

具体而言,在针对大规模人群筛查中,先通过问卷风险评估和免疫法粪便隐血进行初筛,对阳性人群进行多靶点粪便检测,再对多靶点粪便检测阳性人群进行结肠镜检测,由此浓缩高危人群,减少不必要的检查并提高早期检出率。

癌症防控要重心下沉

专访中国癌症基金会理事长赵平

文/《财经国家周刊》记者 张曙霞

未来较长一段时间,农村基层医务人员培训将是我国癌症防控能力建设的重点。

今年3月,中国癌症基金会全面启动“欧狄沃(O药)患者援助项目”,这是首个面向非小细胞肺癌患者的肿瘤免疫治疗援助项目。

在这之前,O药虽被称为抗癌神药,但月均高达三四万的花费,将不少低收入患者拒之门外。而有了慈善援助后,患者每月用药花费降至约1/4,意味着更多癌患者有机会接受肿瘤免疫治疗。

O药只是中国癌症基金会患者援助项目的诸多案例之一。“基金会累计已为10万低收入患者无偿援助了价值200多亿元的肿瘤药品。”中国癌症基金会理事长赵平告诉《财经国家周刊》记者。

除慈善赠药外,作为致力于癌症防治的公益性组织,基金会还为几百万农村居民提供癌症免费筛查和早诊早治服务,并致力于提升基层医疗机构癌症诊疗水平。

赵平曾任中国医学科学院肿瘤医院院长、肿瘤研究所所长、全国肿瘤登记中心主任,致力于推进我国癌症防治事业发展,并促成了国家癌症中心、亚洲国家癌症中心联盟的成立。而作为胰腺、肝脏以及胃肠肿瘤外科医生,他从事临床实践及研究工作超过40年。

在赵平看来,和美国等发达国家相比,我国癌症防治存在早诊早治率低、农村诊疗水平低、放射治疗水平低三大短板。未来较长一段时间,农村基层医务人员培训将是我国癌症防控能力建设的重点。

林县奇迹

《财经国家周刊》:癌症筛查和早诊早治工作对于降低人群癌症负担效果明显,这方面我国积累了哪些经验?

赵平:我国在抗癌方面有一个非常突出的成就——河南林县(现林州市)食管癌的综合防控。上世纪50年代,当地因“水不通、路不通和食管不通”受到广泛关注。当时,每三个男人或五个女人中就有一人死于食管癌。

1958年,国务院批准成立新中国第一家肿瘤专科医院——中国医学科学院日坛医院(后改称中国医学科学院肿瘤医院)。医院刚挂牌,就在林县开展防癌普查,对可疑的食管癌患者进行拉网式排查和诊断治疗。

经过努力,最终完成了林县11万人口30年间的食管癌死亡调查回顾,基本弄清了林县食管癌高发的原因,对症下药,使林县食管癌的发病率和死亡率都降低了一半。

经验有三点,首先,我们在林县设立了肿瘤登记点,是中国较早的乡村肿瘤登记典范,这有助于弄清楚肿瘤发病、死亡的情况;第二,针对食管癌相关致病因素,比如食用亚硝酸盐含量很高的酸菜、饮用水源的污染等,我们对症下药,大力改善居民的饮水、厕所卫生,转变人们的不良饮食习惯等;第三,在食管癌早筛方面,中国医学科学院肿瘤医院的老专家发明了拉网,即患者将气囊吞咽下,通过贲门后,给气囊充气缓缓拔出,经过摩擦,网上会附着食管表面的细胞。这对食管癌早期诊断及癌前病变研究具有重要意义。

可以说,林县经验创造了全世界防治癌症的奇迹,打破了当时癌症不能预防、不能治疗的定论。此后,林县经验又在云南宣威、江苏启东、河北磁县等许多肿瘤高发地区复制并获成功。例如,在云南宣威县女性肺癌高发区,通过改炉改灶控制室内燃煤污染,使女性肺癌发病和死亡率显著下降;在江苏启东县肝癌高发区,通过改水、降低食物黄曲霉毒素污染和接种乙肝疫苗等综合干预措施,青年人肝癌发病率和死亡率明显降低。

《财经国家周刊》:下一步,国内癌症早诊早治工作应如何推进?

赵平:早诊早治是提高肿瘤生存率至关重要的途径。但目前早诊早治所覆盖的人群比例很小,不足以对中国的癌症5年生存率形成突破性影响。

例如,农村癌症早诊早治项目已经开展了十几年,覆盖人数仅200多万,即便早诊率超过80%,但相对于我国总人口,对5年生存率的提升效果微乎其微。

而且,根据我们的调查,农村癌症早诊早治项目每诊断出一个癌症患者,平均花费近2万元,成本太高。多个癌症早诊早治项目结果也显示,常见的六种癌检出率平均1%左右。这意味着,99%的人在筛查过程中相当于“陪玩”。所以,应该认真研究早诊早治的性价比,提高早诊早治效率。

去年,基金会在重庆北碚区启动健康人群结队列研究项目,覆盖57000人。我们基于结直肠癌等6种癌症风险预测模型,设计调查表,采集每个居民可能与癌症相关的生活方式、所处环境等,对其进行5~10年甚至更长时间的跟踪观察,摸清致癌因素的影响力度。在此基础上,我们还打算将项目扩大到100万人口,进行癌症精准预防研究。

如果项目成功,将来可以先让老百姓填调查表,通过调查结果将人群分为低危、中低危、中危、高危以及高高危5个层次,只对高危和高高危人群进行筛查,从而提高检出率,最终的目标是将单人癌症检出费用从2万元降低到5000元。

提高基层诊疗能力

《财经国家周刊》:在癌症诊疗能力方面,国内医疗卫生机构有何短板?如何补齐?

赵平:和美国等发达国家相比,我国癌症防治有三大短板:早诊早治率低、农村诊疗水平低、放射治疗水平低。

无论是诊断错误或者治疗有误,治疗不足或者过度,都会给肿瘤患者造成难以挽回的伤害。未来较长一段时间,农村基层医务人员培训是我国癌症防控能力建设重点。

为此,基金会2016年启动“万名医生肿瘤学公益培训项目”,两年内组织了全国300多名肿瘤临床专家,为800多个县的1万多名医生做肿瘤学培训工作,旨在提高基层医生肿瘤学规范化诊疗能力,从而让更多的基层民众获益,整个项目花费约1200万元。

作为该项目的升级,我们正在筹划以放疗为核心的“基层肿瘤中心建设”公益培训项目,将在近期正式启动。

放射治疗是癌症治疗的三大手段之一。世界卫生组织建议50%~60%的肿瘤患者在治疗的不同阶段接受放疗,在美国近70%的肿瘤患者会接受放疗。而2018年国家癌症中心报告显示,我国放疗资源仍比较匮乏且分配不均,仅有11.8%分布在县级医院,大多医院很难找到合格的放射治疗医生和放射物理师。

提升放射治疗能力是提高癌症存活率的重要途径,尤其需要提高基层医院能力,其中基层专业人员的培训至关重要。而该项目会帮助全国100个人口超过80万的县建立健全肿瘤中心,面向基层医院院长、放射肿瘤学基层医生和医学物理师进行专业培训。

给患者和医保减负

《财经国家周刊》:为提高患者用药可及性,中国癌症基金会针对多款高值抗癌药推出慈善援助项目,效果如何?

赵平:在关注患者身体痛苦的同时,还应关注患者心理和经济上承担的压力。目前,基金会已无偿援助了200多亿元的肿瘤药品,包括索坦、赫赛汀、施达赛、万珂、瑞复美、赛可瑞、恩来瑞、安圣莎等,惠及超过10万名的低收入肿瘤患者。

在这些患者用药份额中,基金会赠药占到50%以上。我们赠药的一个原则是,患者要先进行治疗,药物如果有效,我们才会捐赠。

值得一提的是,慈善赠药往往出现在药物上市初期,大多药企会在药物上市半年后开展赠药。而通过赠药,我们积累了大量病例,足以证明药物的实际疗效,这对于药物是否应该纳入国家医保,是一个至关重要的参考依据。

《财经国家周刊》:为进一步提高患者用药可及性,有什么建议?

赵平:当前,肿瘤患者的经济保障主要来自全民医保、大病统筹。但随着癌症发病人群的持续增加,新药的陆续获批,医保可能无法支撑起庞大的肿瘤治疗开支。

那么,一款新药是否能纳入医保报销范围,首先要统筹考虑医保基金的长期支撑能力。另外,即便药物纳入医保,我们还要考虑老百姓自付的压力,对于一些高价药,即便医保覆盖一部分费用,很多人依然负担很重。这个问题需要解决。

此外,一般情况下,药物一旦进入医保,企业就不再继续赠药,我们和一些药企协商,希望能继续捐赠,给医保和患者进一步减负。

封面图片:内文图

总监制:苏会志

监制:程瑛

责任编辑:王婷、杨萌


 
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